Delavska zveza: Ali ZZZS varčuje na račun zdravja zavarovancev, ki prispevajo v zdravstveno blagajno?

Delavska zveza SDS na ministrico za zdravje Milojko Kolar Celarc naslavlja pisno vprašanje v zvezi z nepravilnostmi pri priznanju pravice do zdravljenja v naravnem zdravilišču.

Celotno vprašanje objavljamo v nadaljevanju.

Spoštovana ministrica!

Zavarovana oseba ima pravico do zdraviliškega zdravljenja v primeru, če je izkazano eno od bolezenskih stanj, kot so določena v 45. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju Pravil OZZ). Do 26. 4. 2014 je za priznanje pravice moral biti izpolnjen vsaj še eden od štirih pogojev določenih v drugem odstavku 44. člena Pravil OZZ, in sicer da je utemeljeno pričakovati bistveno izboljšanje zdravstvenega stanja za daljši čas ali povrnitev funkcionalnih in delovnih sposobnosti ali preprečitev napredovanja bolezni ali slabšanja zdravstvenega stanja za daljši čas ali zmanjšanje pogostosti zadržanosti od dela zaradi bolezni ali zdravljenja v bolnišnici. Od 26. 4. 2014, ko je začela veljati sprememba 44. člena Pravil OZZ, pa ima zavarovana oseba pravico do zdraviliškega zdravljenja pri zdravstvenih stanjih iz 45. člena Pravil OZZ le, če je pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti.

Seznanjeni smo bili s primerom zavarovanke, ki ji Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju ZZZS) pravice do zdraviliškega zdravljenja v prvem postopku ni priznal, z obrazložitvijo da niso izpolnjeni pogoji iz Pravil OZZ. Tako prvostopni kot tudi drugostopni organ ZZZS sta menila, da zavarovanka ni upravičena do zdravljenja v naravnem zdravilišču, kljub temu da je iz predložene medicinske dokumentacije to nesporno izhajalo. Pravica do zdravljenja v naravnem zdravilišču zavarovanki ni bila odobrena, čeprav je takšno obliko zdravljenja predlagala tako njena osebna zdravnica kot tudi lečeči specialist ortoped. Zato je zavarovanka uveljavljala sodno varstvo.

Ker je bilo s strani organov ZZZS zavarovankino stanje neustrezno obravnavano, je zahtevala pridobitev mnenja s strani sodno zapriseženega izvedenca medicinske stroke. Da bi se razjasnila nasprotja med navedbami zavarovanke in ZZZS, je bilo nujno potrebno zunanje, objektivno mnenje usposobljenega strokovnjaka. Po dveh letih je imenovani zdravnik ZZZS v poznejšem postopku izdal odločbo, s katero je bila zavarovanki priznana pravica do zdraviliškega zdravljenja na podlagi iste bolezni oziroma enakega stanja. Šest mesecev pozneje pa je Delovno in socialno sodišče v Ljubljani zavrnilo tožbeni zahtevek zoper (v prvem postopku) izdano odločbo imenovanega zdravnika ZZZS, ne da bi izvedlo dokaz s postavitvijo novega izvedenca medicinske stroke. Pozneje je Višje delovno in socialno sodišče potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

Za nazornejšo sliko navajamo kronološki potek postopka v omenjenem primeru.

– 13. 9. 2011 je v prvem postopku imenovani zdravnik ZZZS izdal odločbo, s katero zavarovani osebi ni priznal pravice do zdravljenja v naravnem zdravilišču;

– 20. 9. 2011 se je zavarovana oseba pritožila na odločbo imenovanega zdravnika ZZZS;

– 4. 10. 2011 je Zdravstvene komisija ZZZS v Mariboru odločila, da se pritožba zavarovanke zoper odločbo imenovanega zdravnika zavrne kot neutemeljena;

– 8. 11. 2011 je zavarovanka vložila tožbo na Delovno in socialno sodišče v Ljubljani, s katero je zatrjevala, da izpolnjuje oba pogoja, ki sta potrebna za odobritev zdraviliškega zdravljenja (bolezensko stanje opredeljeno v 45. členu Pravil OZZ ter kar dva pogoja, določena v 44. členu Pravil OZZ – zdraviliško zdravljenje bi tožnici vsekakor pomenilo preprečitev napredovanja bolezni ali slabšanja zdravstvenega stanja za daljši čas, prav tako bi doprineslo bistveno izboljšanje zdravstvenega stanja za daljši čas) ter ob upoštevanju dejstva, da se mora fizioterapija izvajati s pomočjo naravnega zdravilnega sredstva (razvidno iz mnenja specialista ortopeda, ki je svetoval zdravljenje z večtirno kompleksnejšo balneofizioterapijo);

– 2. 9. 2013 je v poznejšem postopku imenovani zdravnik ZZZS izdal odločbo, s katero je bila zavarovanki priznana pravica do zdravljenja v naravnem zdravilišču;

– 5. 3. 2014 je Delovno in socialno sodišče v Ljubljani izdalo sodbo, s katero je zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi prvostopnega in drugostopnega organa ZZZS (iz prvega postopka) ter da se tožnici prizna pravica do zdravljenja v naravnem zdravilišču;

– 25. 9. 2014 je Višje  delovno in socialno sodišče izdalo sodbo, s katero je zavrnilo pritožbo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje, med drugim z obrazložitvijo, da skladno s Pravili OZZ lahko zavarovana oseba uveljavlja pravico do zdraviliškega zdravljenja zaradi iste bolezni oziroma enakega stanja največ enkrat na dve leti.

Ne glede na to, da je zavarovanka po pooblaščenki v tožbi navajala:

– da pozneje priznana pravica ne sme retrogradno poseči v razjasnitev dejanskega stanja, saj se dejansko in pravno stanje zadeve v socialnem sporu presoja po stanju, kot je obstajalo v času do izdaje dokončne odločbe, torej izpodbijanje odločbe,

– da se zakonitost dokončnega upravnega akta izdanega v socialnem sporu v skladu z določili ZDSS-1 presoja po ugotovljenem dejanskem stanju in veljavni materialnopravni ureditvi ob njegovi izdaji,

– da so pogoji za zdraviliško zdravljenje obstajali že ob izdaji napadenih odločb, kar je potrdil tudi specialist ortoped,

– da samo dejstvo, da je bila zavarovanki pravica do zdravljenja v naravnem zdravilišču priznana dve leti po tem, ko je o njeni pravici prvič odločala tožena stranka, nima zveze z dejanskim stanjem, ki je obstajalo ob izdaji napadene odločbe tožene stranke,

– da zaradi tega naknadnega priznanja pravice, prvotna nezakonita dokončna odločba ne postane zakonita, takšno stališče je zavzela tudi sodna praksa,

V zvezi s tem vas sprašujemo naslednje:

1. Ali je pogosta praksa, da ZZZS pravice do zdraviliškega zdravljenja najprej zavarovancem ne prizna, v poznejšem postopku pa se zaradi iste bolezni oziroma enakega stanja pravico zavarovancu prizna, s čimer se zavarovanca prikrajša za pravico, ki mu gre?

2. Koliko takih primerov beležite?

3. Ali ZZZS na ta način varčuje, torej na račun zdravja zavarovancev, ki prispevajo v zdravstveno blagajno?

4. Ali so bila zaradi množice takšnih primerov, ki so se nadaljevali po sodni poti, spremenjena Pravila OZZ, po katerih se zavarovani osebi pravica do zdraviliškega zdravljenja pri zdravstvenih stanjih iz 45. člena Pravil OZZ prizna le, če je pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti? Pri določenih boleznih se namreč ne more povrniti funkcionalnih sposobnosti, zdraviliško zdravljenje pa lahko doprinese bistveno izboljšanje zdravstvenega stanja za daljši čas ali preprečitev napredovanja bolezni ali slabšanja zdravstvenega stanja za daljši čas ali pa zmanjšanje pogostosti zadržanosti od dela zaradi bolezni ali zdravljenja v bolnišnici.