Alenka Forte: V slovenski zdravstveni politiki je očitno želja po socialističnem zdravstvu

V nadaljevanju objavljamo celoten intervju z Alenko Forte, ki je bil objavljen v tedniku Demokracija 25. avgusta 2016. Z njo se je pogovarjala Vida Kocjan.

Alenka Forte je doktorica medicine, internistka in gastroenterologinja. Kot zdravnica specialistka deluje v Medicinskem centru Heliks v Trbovljah, ki ga tudi vodi. Pri svojem delu največ energije namenja diagnostiki in zdravljenju bolezni prebavil. V manjšem delu se ukvarja tudi s sladkornimi bolniki, ki pa so po večini tudi bolniki s srčno-žilnimi boleznimi. Že vsa leta si prizadeva za izboljšanje kakovosti življenja ljudi tako v Trbovljah kot Zasavju. Je tudi svetnica v občinskem svetu občine Trbovlje in predsednica regijskega odbora za okolje in zdravje v Zasavju. Na državni ravni je aktivna v Slovenski demokratski stranki, kjer je v okviru Strokovnega sveta SDS predsednica Odbora za zdravje. V zdravstvu deluje že tri desetletja, izkušnje si je nabirala kot splošna zdravnica, bolnišnična specialistka, dobro pozna tudi razmere v zdravstvu v tujini.

Odbor za zdravstvo, ki ga vodite, je pripravil program za slovensko zdravstvo, v katerem so predstavljene velike novosti glede na zdajšnje stanje. Kako je program nastajal in kdo je sodeloval pri njem?

Pri pripravi reformnega programa je sodelovalo veliko strokovnjakov, ki se poklicno ukvarjajo z delom v zdravstvu ali so bili do pred kratkim na neki način povezani z zdravstvom. Člani odbora so tudi strokovnjaki, ki niso nujno člani SDS. Zdravstveni sistem je zelo kompleksen, gre za prepletanje delovanja sistema zdravstvenega zavarovanja in delovanja izvajalcev zdravstvene dejavnosti. Sedanji slovenski zdravstveni in zavarovalniški sistem se praktično ni spremenil od 1992. V Odboru za zdravstvo pri Strokovnem svetu SDS smo se že v prejšnjih mandatih pogovarjali o potrebni reformi zdravstva, v tem mandatu pa je dozorel celovit reformni predlog, ki bo zagotavljal kakovost zdravstva, primerljivega z razvito Evropo. Celovita reforma je nujna, saj smo priče nevzdržnim razmeram v slovenskem zdravstvu, zdravje pa je za vsakogar od nas na prvem mestu.

Cene zdravstvenih storitev ne sledijo ekonomskim postavkam, določene so administrativno, plansko socialistično.

Kakšno zdravstvo zagovarjate v odboru?

Smo zagovorniki javnega, solidarnostnega in vzajemnega zdravstva, vendar mora sistem postati preglednejši in pravičnejši za uporabnike in izvajalce.

Treba je zagotoviti sistem zdravstva, v katerem bomo imeli prave pogodbene odnose med zavarovanci in zavarovalnicami na eni ter med izvajalci zdravstvenih storitev in zavarovalnicami na drugi strani. Potrebujemo spremembo v delovanju zdravstvenih zavarovalnic, s tem da se mora ZZZS reformirati v pravo zavarovalnico. Predlagamo tudi, da postane sedanje prostovoljno dopolnilno zdravstveno zavarovanje obvezno. Zavarovalnice naj bi z zavarovanci sklepale pogodbe o zdravstvenih storitvah, kjer bo določen obseg storitev, tudi čakalne dobe. Zavarovalnice pa bodo za svoje zavarovance sklepale z izvajalci zdravstvenih storitev pogodbe za izvajanje zdravstvenih storitev. Govorimo o tem, da mora denar slediti bolniku oziroma zavarovancu. Slovenski zavarovanci preko obveznega prispevka pri ZZZS zbiramo sredstva za zdravstvo, ob tem pa posameznik ne ve, kdaj in kakšno zdravstveno uslugo bo za ta denar prejel, sploh ko govorimo o zahtevnejših diagnostičnih preiskavah ali operacijah. In zavarovalniški sistem, kot ga imamo danes, je eden od vzrokov za čakalne dobe.

Leta 2011 je začela veljati evropska direktiva o čezmejnem pretoku blaga in storitev, tudi zdravstvenih. EU države članice v tej uredbi opozarja, da morajo v zavarovalnem oz. zdravstvenem sistemu določiti t. i. košarico pravic ob dvosmernem pretoku zdravstvenih storitev med članicami. S postavitvijo te »košarice pravic« torej v Sloveniji zamujamo že pet let.

Večno vprašanjeje, kako je s cenami zdravstvenih storitev, kako se določajo?

Ta čas cene zdravstvenih storitev ne sledijo ekonomskim postavkam, določene so administrativno, plansko socialistično, če želite, saj ceno zdravstvenim storitvam na koncu določa vedno vlada z aneksom k splošnemu dogovoru. Cene zdravstvenim storitvam bo treba postaviti na podlagi ekonomskih postavk in ne plansko, kot smo to počeli v socializmu.

V Sloveniji še vedno nimamo mreže zdravstvenih izvajalcev, ki jo je dolžno postaviti ministrstvo za zdravje. Ministrstvo je menda pripravilo samo posnetek sedanjega stanja za primarni nivo, kar pa seveda ni mreža, ki bi slonela na potrebah prebivalstva. Treba je postaviti mrežo primarne ravni, to je število splošnih/družinskih zdravnikov in zobozdravnikov na celotnem ozemlju Slovenije v odvisnosti od demografskih podatkov.

Žgoč problem je kadrovsko podhranjeno primarno zdravstvo, saj imamo v primerjavi z EU nizko število družinskih in splošnih zdravnikov in so slednji v Sloveniji vprimerjavi z evropskimi kolegi preobremenjeni. To pa pomeni tudi, da se ne morejo dovolj posvetiti posamičnemu bolniku. Sicer pa smo v Sloveniji nasploh unikatni, saj v EU primarno zdravstvo sloni na samozaposlenem zdravniku, ki je nosilec dejavnosti. EU ne pozna sistema zdravstvenih domov, ne pozna »mezdnih« splošnih zdravnikov.

Treba je zagotoviti tudi enakomerno mrežo specialistične službe na sekundarni ravni za celotno Slovenijo. Danes imamo nekatere specialistične dejavnosti hudo geografsko skoncentrirane, nekatere regije pa imajo slabo pokritost z določeno specialnostjo. In tukaj mora ministrstvo sodelovati z zdravniškimi organizacijami, tako z Zdravniško zbornico Slovenije kot s Slovenskim zdravniškim društvom, ki sta ključna poznavalca stroke.

Že če bi nam uspelo, da bi zbrane trošarine od prodaje tobaka, alkohola in nezdravih živil namenili za zdravstvo, bi bil to velik napredek Slovenije v smislu boljše zdravstvene politike.

Kako je pravo na področju zdravstvenih storitev urejeno v EU?

Pravo EU zdravstvene storitve razvršča med gospodarske dejavnosti posebnega pomena (angleško SGEI), zato predvidevamo spremembo delovanja javnih zavodov, ki naj postanejo samostojne gospodarske družbe. Sedanji javni zavodi naj postanejo organizacijsko in finančno samostojni, izvajajo naj samostojno plačno politiko ob sodelovanju z zdravstvenimi sindikati. Vsi izvajalci – tako pravne kot fizične osebe – pa se bodo ob izpolnjevanju pogojev za izvajanje določene dejavnosti potegovali za zdravstvene programe pri zavarovalnicah na javnih razpisih. Po evropskem pravnem redu morajo tudi v zdravstvu veljati pravila  konkurence. Ta čas pa ministrstvo predlaga rešitve, ki so izrazito usmerjene proti konkurenci, proti zasebni pobudi, proti javno-zasebnemu partnerstvu in tako odkrito kršijo evropski pravni red.

Ministrstvo za zdravje programov ne razpisuje, temveč jih dodeljuje javnim zavodom, s čimer pa Slovenija krši evropski pravni red, saj morajo tudi v zdravstvu veljati pravila konkurence. Priča smo dejstvu, da država ustvarja v zdravstvu nelojalno konkurenco, saj ne obravnava enako javnih zavodov in koncesionarjev. Zaradi takega načina dela ministrstva in z njim povezanega ZZZS se postavlja tudi vprašanje, ali ne bi ob poštenem razpisu določenih programov in konkuriranju med izvajalci za programe dosegali tudi več storitev za isti denar, ki je danes »podeljen« javnim zavodom. Prepričana sem, da bi ob pravi konkurenci med izvajalci prišlo do skrajševanja čakalnih dob. Verjamem, da bi na tak način več bolnikov dobilo več storitev za enak denar iz zdravstvene blagajne. Ukrepi ministrstva so torej med drugim zaradi tega dejstva krivi za podaljševanje čakalnih dob.

Ali obstajajo kakšni ukrepi Evropske komisije?

Evropska komisija Slovenijo že več let opozarja o potrebnem načrtovanju dolgotrajne oskrbe. Naša država ima izrazito slabo demografsko sliko, saj projekcije OECD kažejo, da bo delež starostnikov nad 65 let do leta 2030 približno 35 odstotkov celotnega prebivalstva! To pa nas postavlja pred resen izziv, kako zagotoviti finančne in kadrovske vire za dostojno oskrbo v tretjem življenjskem obdobju. Obstaja ocena, da bomo za zagotovitev dolgotrajne oskrbe potrebovali dodatnih 0,9 odstotka BDP oz. približno 120 milijonov evrov letno. V Sloveniji namenjamo le 8,7 odstotka BDP za zdravstvo, s čimer smo pod evropskim povprečjem in med 34 članicami OECD komaj na 24. mestu. Slovenija med vsemi državami EU in OECD namenja iz državnega proračuna najmanj med vsemi državami, in sicer le 3 odstotke. Nekatere evropske države namenjajo do 15 odstotkov. Tako v Sloveniji 97 odstotkov vseh sredstev za zdravstvo zberemo državljani sami prek obveznega prispevka v blagajno ZZZS in z dopolnilnim zdravstvenim zavarovanjem, približno 400 milijonov evrov pa neposredno s plačili iz žepa. Menim, da bo treba iz integralnega proračuna odvesti več sredstev za zdravstvo. Že če bi nam uspelo, da bi zbrane trošarine od prodaje tobaka, alkohola in nezdravih živil namenili za zdravstvo, bi bil to velik napredek Slovenije v smislu boljše zdravstvene politike.

Stvari je treba poenostaviti. Bolnika zanima samo hitra in kakovostna zdravstvena oskrba.

Kakšno naj bi bilo torej delovanje ministrstva za zdravje, kaj predlagate?

Delovanje ministrstva za zdravje se mora bolj povezovati z Nacionalnim inštitutom za javno zdravje (NIJZ), ministrstvo se mora sistematično in ažurno lotiti urejanja posamičnih strokovnih področij, bolj pa bi moralo zaupati lastnim kakovostnim statističnim podatkom in jih uporabljati ter tekoče načrtovati zdravstvene politike na podlagi stalnega evalviranja potreb prebivalstva. Potrebujemo vzpostavitev in kontinuirano evalviranje mreže primarne in sekundarne zdravstvene ravni, na novo je treba opredeliti terciarne storitve. V preteklih letih celotno področje zdravstva ni bilo deležno potrebne politične pozornosti.

Kakšni so odzivi tudi širše stroke na predstavljeno reformo?

Program smo okvirno predstavili v medijih v začetku junija 2016. Pričakovano je bilo tudi nekaj napadov in podtikanj, češ da gre za ponavljanje tez nekaterih drugih opcij. Ministrstvo za zdravje se ni odzvalo, prav tako ne parlamentarne ali zunajparlamentarne stranke. Po moji vednosti v javnosti še ni bilo predstavljenih celovitih reformnih predlogov, saj reforme ne moremo izvajati, če ne bo skladna z evropskim pravnim redom; smo del Evrope in nas članstvo tudi zavezuje. Mi pa bi bili člani EU le, ko lahko dobimo nepovratna sredstva, ko pa bi morali urediti neko področje skladno z evropsko pogodbo, pa ne gledamo v smeri EU, temveč severovzhodno proti Sibiriji.

V SDS smo prepričani, da smo na pravi poti, saj naš reformni program postavlja človeka znova v središče. Z vsemi predlaganimi ukrepi bomo dosegli, da bo državljan tisti, ki bo izbiral boljšo zdravstveno storitev. Stvari je treba poenostaviti. Bolnika zanima samo hitra in kakovostna zdravstvena oskrba, zato je treba ustvariti razmere, da bo posameznik lahko odločal. Ko Slovenci zaradi dolgih čakalnih dob iščejo zdravstvene storitve v državah EU, v Švici, jih zanima le kakovostna in hitra storitev (in ne lastništvo ustanove ali organizacijska oblika ter pravni status). Pred petimi leti se na splošno slovenska družba širše ni ukvarjala z zdravstveno problematiko, ker pa se stanje v zdravstvu hitro slabša, je vse več strokovnjakov pozornih na to stanje. Zadnji dve leti vidni slovenski ekonomisti, pravniki in strokovnjaki za kakovost razmišljajo in pišejo o reformi zdravstva, pojavljajo se izjave v medijih, deluje pa tudi več delovnih skupin, ki se ukvarjajo z zdravstveno problematiko oziroma reformo zdravstva

V kolikšnem času je mogoče program, ki je res nekaj posebnega glede na obstoječe stanje, sploh udejanjiti?

Zavedamo se, da vseh sprememb ni mogoče izvesti v obdobju enega ali dveh let. Reforma potrebuje širšo podporo strokovne javnosti, razumeti jo mora vsak državljan, odločiti pa bo morala politika. Marsikaj bo težko premakniti, saj delujejo različne interesne skupine. Tudi nekateri sindikati so lahko ovira, podobno kot spremembe marsikdaj zavirajo tudi v gospodarstvu. Vsekakor potrebujemo celovite spremembe.

Medicinska stroka mora določiti, kaj je košarica ožjih nujnih pravic (košarica A) in kaj so tiste storitve in stanja bolnikov, ki sodijo košarico B. Opredelitev košarice pravic od nas zahteva EU že od leta 2011.

Preobrazbi javnih zavodov pa tudi drugim ukrepom bodo verjetno marsikje zelo nasprotovali. Omenili ste že sindikate…

Da je zdravstvo gospodarska dejavnost splošnega pomena in da zanj veljajo konkurenčna pravila, narekuje evropski pravni red. Slovenija je kot članica EU dolžna upoštevati to dejstvo ter temu primerno prilagoditi pravne predpise in delovanje v praksi. Ali naj se ponovi zgodba s področja ekologije, ko je moral zaradi smetnjakov, če poenostavim, z ministrskega mesta oditi viden slovenski politik? EU nam ustreza, ko lahko črpamo evropski denar, sicer pa kot da ne živimo v tem času in prostoru. To, kar se ta čas dogaja v slovenskem zdravstvenem sistemu, je z vidika konkurence protipravno, zgrešen paje tudi način upravljanja in vodenja.

Katere so bistvene spremembe, ki jih predlagate v svojem programu?

Predloge sprememb smo strnili v deset ključnih točk. Treba je preoblikovati zavarovalniški sistem in način delovanja zavarovalnic. Potrebujemo dodatne finančne vire in zakonsko osnovo za zagotovitev dolgotrajne oskrbe. Medicinska stroka mora določiti, kaj je košarica ožjih nujnih pravic (košarica A) in kaj so tiste storitve in stanja bolnikov, ki sodijo košarico B. Opredelitev košarice pravic od nas zahteva EU že od leta 2011. To je pomembno z vidika prostega pretoka pacientov, ki odhajajo tako na zdravljenje v tujino, kot tistih, ki prihajajo k nam na zdravljenje.

Javno zdravstveno službo je treba preoblikovati tako, da bo ta delovala na evropsko primerljivnačin. Ministrstvo za zdravje mora vzpostaviti mrežo primarne in sekundarne zdravstvene dejavnosti glede na demografske podatke in finančne zmožnosti Slovenije. Pod okriljem ministrstva za zdravje načrtujemo ustanovitev agencije za normative, standarde, kakovost in cene. Javni zdravstveni zavodi se morajo glede na pravo EU preobraziti v gospodarske družbe splošnega pomena. Nujna je preobrazba zdajšnjega Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, ki mora postati zdravstvena zavarovalnica v pravem pomenu besede, kar med drugim pomeni to, da se mora v njej spremeniti tudi struktura upravljanja. Sedanje prostovoljno zdravstveno zavarovanje bo postalo obvezno dopolnilno zdravstveno zavarovanje. Iz zdravstvenega zavarovanja

je treba izključiti storitve, ki tja ne sodijo, npr. specializacije zdravnikov, raziskovalno terciarno dejavnost, za kar naj bi finančna sredstva zagotovilo ministrstvo za zdravje. Delovanje ministrstva se mora okrepiti z prenosom dela dejavnosti sedanjega NIJZ na ministrstvo.

 Z uvedbo pravih konkurenčnih in tržnih razmer na področju zdravstva mora po našem mnenju ministrstvo zaradi zagotavljanja enake kakovosti, dostopnosti, strokovnosti prevzeti skrb (financiranje) za delovanje urgentnih centrov in mrliško-pogrebne službe. Potrebujemo konkurenco med zdravstvenimi izvajalci, ki morajo delovati pod enakimi pogoji; zdravstveni programi morajo biti podeljeni pregledno na podlagi javnih razpisov.

Vloga ministrstva je torej precej drugačna, kot je zdaj?

Tako je. Vloga ministrstva za zdravje ni, da postavlja direktorje ustanov, razrešuje in menjava člane nadzornih svetov. Vloga ministrstva je priprava krovne zakonodaje in priprava zdravstvenih politik, ki so nujne za ohranjanje zdravja prebivalstva. Zdravje ljudi je namreč naš glavni kapital. Zdrava populacija bo bolj zadovoljna, bo lahko delala in ustvarjala dobrine, bolna pa bo delala strošek. Zato je ključnega pomena, da ministrstvo za zdravje na področju zdravstvene politike načrtuje takšne ukrepe, da se zdravje ohranja. Po podatkih ZZZS kar 400 tisoč prebivalcev na raznih seznamih čaka na poseg ali preiskavo. In odgovornost zdravstvene politike je, da je do tega prišlo, ker ni naredila pravih ukrepov.

Odhajanje formiranih strokovnjakov predstavlja hud problem, saj bo Slovenija na vseh segmentih, kjer strokovnjaki odhajajo, nazadovala.

Pravijo, da se čakalne dobe zmanjšujejo. Od kod torej 400 tisoč čakajočih ?

NIJZ vodi evidence o čakalnih dobah samo za nekatere operacije ter nekatere preglede in preiskave, ne za vse. Medicina je zelo napredovala, opravljamo čedalje več različnih preiskav, posegov, operacij. Življenjska doba se podaljšuje, s tem pa narašča število bolnikov, ki potrebujejo raznovrstne diagnostične preiskave, posege in zdravljenje. Ker v preteklosti tem dejstvom nismo posvetili prave pozornosti in ker plačnik omejuje količino preiskav in posegov na letni ravni, imamo takšno stanje. Seveda so tudi znotraj sistema izvajanja storitev nekatere anomalije, ko izvajalci sami tudi po nepotrebnem generirajo čakalne vrste, s čimer pa se resno še nihče ne ukvarja. V zadnjih dveh mesecih je ministrstvo dejansko odredilo nekatere ukrepe za zmanjšanje čakalnih dob, vendar ti ukrepi dolgoročno ne rešujejo problemov slovenskega zdravstva.

Kje je rešitev?

Zdravje je treba postaviti na prvo mesto in temu morajo slediti reformni predlogi. Kako reševati problem čakalnih dob, je pokazal že minister Andrej Bručan v prvi Janševi vladi, ko je za operacije z najdaljšimi čakalnimi dobami uvedel plačilo po izvedenem delu neposredno ekipi, ki je tak poseg opravila.

Tudi dolgoročne rešitve je treba iskati v plačilu po opravljenem delu, v konkurenci med izvajalci in zavarovalnicami. Naš predlog reforme je čisto nasprotje zdajšnjemu predlogu sprememb zakona o zdravstveni dejavnosti (ZZdej), ki bo kmalu vložen v parlamentarni postopek. S predlogom ministrstva o spremembah ZZdej bomo še bolj drseli v plansko socialistično zdravstvo, kjer bo zasebna pobuda povsem podrejena protežiranim javnim zdravstvenim zavodom.

Predlog ZZdej ponuja možnost popolne ukinitve koncesionarstva. Temu sledi dodatno podaljševanje čakalnih dob, saj sedanji javni zavodi s kadri, ki jih imajo, ne zmorejo vsega dela. Koncesionarji opravimo približno 25 odstotkov ambulantnega dela in le nekaj odstotkov bolnišničnih posegov. In če ukinejo koncesionarje, bodo bolniki čakali v še daljših vrstah v javnih zavodih oziroma jih bo država prisilila, da še globlje sežejo v žep za samoplačniške storitve. Po drugi strani pa bodo naši bolniki iskali še več zdravstvenih storitev v državah EU, s čimer bo odliv denarja iz zdravstvene blagajne v države EU še večji, saj velja Direktiva EU o prostem pretoku blaga in storitev, česar pa se Slovenci čedalje bolj zavedajo in tudi poslužujejo.

Vladni predlogi torej direktno izčrpavajo zdravstveno blagajno, ukinjajo konkurenco in zasebno pobudo. Mi pa želimo ustvariti razmere, ko bo odločal uporabnik/bolnik. S predvideno konkurenco med zavarovalnicami in izvajalci bo prišlo do pocenitve storitev, izboljšanja kakovosti, saj bodo izvajalci in zavarovalnice na trgu konkurirali za bolnika. Denar mora slediti bolniku.

Ker načrtujemo, da morajo zavodi postati avtonomni tudi pri plačni politiki, bo boljši zdravstveni delavec lahko plačan po učinkovitosti oziroma po opravljenem delu. Danes sistem zagotavlja plačno uravnilovko; pridni in sposobni niso nagrajeni, manj učinkoviti pa imajo enako plačo, tudi če večine delovnika ne porabijo za delo z bolniki. Plačilo po učinkovitosti pozna razvita Evropa. Vodenje zdravstvenih ustanov v tujini prevzemajo najbolj ugledni in sposobni zdravniki, saj ima lahko le strokovnjak vizijo razvoja neke bolnišnice oziroma klinike.

Omenili ste tujino. Koliko že izdelanih kadrov v zdravstvu odide v tujino in zakaj odhajajo? Odhodi strokovnjakov so žgoč problem tudi na drugih področjih.

Odhajanje formiranih strokovnjakov predstavlja hud problem, saj bo Slovenija na vseh segmentih, kjer strokovnjaki odhajajo, nazadovala. V zdravstvu to pomeni hujši problem kot na drugih področjih, saj smo po številu zdravnikov že itak pod evropskim povprečjem. Tisti, ki ostajajo, so zato bolj obremenjeni. Po dostopnih podatkih je Zdravniška zbornica Slovenije samo v letu 2015 izdala okrog 200 mnenj o dobrem imenu zdravnika, za katera so zaprosili zdravniki, ki morajo takšno mnenje za delo v tujini pridobiti v svoji matičnih državi. Ne vem sicer, koliko teh zdravnikov je nato tudi dejansko odšlo v tujino, ampak vsak izobraženec, ki odide, pomeni slabitev sistema, predstavlja škodo.

Vedeti moramo, da je odnos do zdravniškega poklica v razvitih državah EU spoštljiv, delo dobro plačano. Ob stikih s tujimi strokovnjaki o kakovosti v zdravstvu slišimo, da je v izobrazbo dobrega zdravnika preveč vloženo, da nato narod od tega ne bi imel največje koristi. Zdravniku ustvarjajo pogoje, da bo kar najbolje delal, probleme pa od njega umikajo. Za kakovost v zdravstvu imajo specializirane strokovnjake, tako da sistem sam teče kot »švicarska ura«. Slovenski zdravniki so vsi po vrsti v tujini priznani in cenjeni strokovnjaki. Kolegi poročajo, da jih poleg dobro plačane službe pričaka tudi stanovanje, delodajalec poskrbi za učenje jezika, za zaposlitev partnerja, za vrtec in šolo.

V Sloveniji imamo dobri medicinski fakulteti, dobre specializacije in smo evropsko primerljivi po znanju. V tujini so naši kadri in raziskovalci večinoma priznani kot vrhunski. Vendar pa naša politika tega kadra ne zna ceniti. Ukrepi, sprejeti z zakonom o javnih financah (ZUJF), so bili represivni in uperjeni proti intelektualcem. To tako dojemam kot zdravnica. Če stvari ne bomo spremenili, bo prišlo do nadaljnjega odhajanja mladih strokovnjakov, Evropa jih čaka odprtih rok.

V Sloveniji medicinska sestra zasluži povprečno slovensko plačo, zdravnik pa ta čas 1,9 povprečne slovenske plače.

Zdravniki so uvrščeni vplačni sistem javnega sektorja, Fides pa si prizadeva za spremembe. Kakšno je vaše stališče do tega?

Nekdo bi rekel, da je bila ta rešitev sprejeta v času t. i. desne vlade, vendar takrat le kot začasen ukrep. Politika je pogosto splet kompromisov, ko v koaliciji delujejo različne stranke, zavezuje jih koalicijska pogodba. V takšnih primerih pogosto pride na dan nekaj, kar si posamezna stranka verjetno nikoli ne bi dovolila in tega ni imela v volilnem programu. Tudi ta plačni sistem je bil neke vrste kompromis, mišljen kot začasni ukrep za čas gospodarske krize. Ko ga je minister za javno upravo uvajal, je bilo to večini všeč, danes pa ugotavljamo, da je bila to za nekatere poklice velika napaka. Posebnih poklicev, kot so policisti, vojaki, gasilci, ki vsak dan tvegajo življenje za varnost državljanov, ne moremo uvrstiti med uradnike, tako tudi ne zdravstvenih poklicev. Vedno me boli, ko berem, da imajo vodilni v nekaterih državnih podjetjih in družbah tudi desetkratnik plače predsednika vlade ali predsednika države.

Glede na obremenitve, ki jih prinašajo zdravstveni poklici, menim, da morajo vsi zdravstveni poklici biti izvzeti iz sistema javnih uslužbencev. To pa bo zagotavljal tudi naš reformni predlog, ki ob preoblikovanju zdravstvenih zavodov v gospodarske družbe splošnega pomena predvideva tudi samostojno plačno politiko. Ne vem, zakaj vrhunski kardiokirurg ne bi imel takšne plače, kot jo ima direktor DUTB, HSE in podobnih firm. Ne razumem, kako ima lahko predsednik vlade 3 do 4-krat nižjo plačo kot direktor neke državne firme.

Ste zdravniki in drugo medicinsko osebje uradniki?

Za delo v zdravstvu se ne odločajo ljudje, ki hlepijo po denarju, vsaj v Sloveniji ne. Poklic zdravnika in medicinske sestre je mogoče dobro izvajati le, če premoreš sočutje, predanost sočloveku. To je absolutni pogoj, da boš svoje delo opravljal dobro, saj večina zdravstvenih poklicev zahteva neprestan stik z bolnimi. Seveda pa si vsi želimo pošteno plačilo za opravljeno delo. Če pogledamo podatke OECD in EU o plačah v zdravstvu, so plače posameznih profilov v zdravstvu v EU oz. OECD dva do šestkratnik povprečne plače. V Sloveniji medicinska sestra zasluži povprečno slovensko plačo, zdravnik pa ta čas 1,9 povprečne slovenske plače. Glede na opravljeno količino dela ter v primerjavi s podatki EU o opravljeni količini dela in zaslužku smo v Sloveniji nadpovprečni pri obremenitvah in opravljenem delu ter podpovprečni pri plačah v zdravstvu. Naredimo več, kot smo plačani. Če se želimo primerjati z Evropo, potem moramo pogledati tudi te podatke. Dokler pa seveda ne bo gospodarske rasti, novih delovnih mest z visoko dodano vrednostjo, pa je tako razmišljanje le teorija.

Nekateri pripominjajo, da nekateri zdravniki poleg rednega dela opravljajo še dodatno, t. i. popoldansko delo. Zakaj je tako?

Tudi drugi poklici poznajo tako imenovani popoldanski s. p. Vsem je znano, da tudi visoko izobraženi profili delajo poleg rednega dela še pogodbena ali avtorska dela. Zdravniki nismo nobena izjema. Celo naš sedanji mandatar je vrsto let poleg poklica profesorja na pravni fakulteti opravljal še delo v parlamentu kot pravni svetovalec. To ni protipravno, zatorej tudi za zdravniški poklic to ne more biti sporno. Če nekdo opravi vse delo, ki mu ga naloži delodajalec, lahko v prostem času počne, kar želi. Namesto igranja tenisa ali golfa ali ležanja doma pred TV pač dela še dodatno, kar pa tudi pripomore h krajšim čakalnim dobam, vendar to premalo poudarjamo. Povpraševanje ustvarja ponudbo.

Videti je, da vas odhodi strokovnjakov v tujino prizadenejo. Je tako?

Slovenija je lepa in vedno se sprašujem, zakaj bi nekdo, ki ima tukaj službo, odhajal v tujino. Odgovor je jasen. Po dolgoletnem in zahtevnem študiju in specializaciji, kar zmorejo le najboljši, nisi nič bolje plačan kot uslužbenec v neki banki ali državni upravi, kjer zadošča triletno izobraževanje po srednji šoli. V tujino v glavnem odhaja visokošolsko izobražen kader. Mladi izobraženci so naš potencial in zagotovilo razvoja. Če doma nimajo perspektive, odhajajo tja, kjer jih cenijo, imajo dobre delovne razmere in so primerno plačani. Slovenija pa izgublja razvojni potencial.

Vodite zasebni zavod. Ali ste v njem tudi vezani  na plačne razrede, kot veljajo v preostalem zdravstvenem sistemu?

Koncesionarji smo po statusu samostojni podjetniki ali družbe z omejeno odgovornostjo, redkejše so druge organizacijske oblike. Kot takih nas torej ZUJF ne zavezuje. V strukturi cene za posamično storitev, ki jo opravljamo in jo določa ZZZS, so zajete plača zdravnika, plače drugega medicinskega kadra, administratorjev, amortizacija in drugi materialni stroški, kar velja za vse enako, tako za javne zavode, bolnišnice, zdravstvene domove kot koncesionarje. Po pogodbi z ZZZS je tudi natančno določeno, kolikšna je povprečna cena zdravnika specialista. In toliko dobimo. Osebno upoštevam določila kolektivne pogodbe za zaposlene in zase. Vse tisto, kar več naredim za to hišo, pa naredim zato, da imamo pozitivni izid poslovanja. Da lahko dosegamo visok nivo storitev in izkazujemo pozitivno poslovanje, moramo na trgu mesečno zaslužiti okrog 25 odstotkov dodatnih sredstev. Ravno toliko, kot nam je država po letu 2009 odvzela.

Javnim zavodom je lažje, saj ustanovitelj skrbi za prostore, opremo, pokrije na tak ali drugačen način (po pravu EU protipraven) izgubo. Po zakonu od dohodkov pravnih oseb in zakonu o dohodnini pa od pozitivnega poslovanja koncesionarji s statusno obliko s. p. plačujemo približno 12.000 evrov, v statusni obliki pa približno 9.000 evrov davka na letni ravni. Javni zdravstveni zavodi lahko sredstva brez obdavčitve investirajo v razvoj, žal pa se s pozitivnim poslovanjem zdravstvenih domov v nekaterih občinah okoriščajo občinski proračuni in je ta denar za zdravstvo (bolnike, uporabnike) izgubljen.

Izvajalci smo plačani mesečno po dvanajstinah, plansko.

S kakšnimi težavami na finančnem področju se torej srečujete v zasebnem zdravstvenem zavodu? Občutite krizo?

Od leta 2009, ko se je gospodarska kriza pojavila tudi v Sloveniji, je ZZZS cene storitev zniževal do najnižjih v letu 2014, ko smo bili na cenah iz leta 2006, materialni stroški pa so bili ves čas realni. V letu 2016 so cene storitev začasno povišali za 2,2 odstotka. Sredstva so od 2009 pa do 2016 zmanjšali linearno za vse izvajalce v povprečju za okrog 20 do 25 odstotkov. Ob tem to dejstvo bolj prizadene manjše izvajalce kot velike, še najbolj male koncesionarje. Verjetno je bila to tudi sprevržena ideja takratne zdravstvene politike, da mali koncesionarji propademo. Prisiljeni smo bili poslovati skrajno racionalno, nekateri so morali celo vrniti koncesijo. Zmanjšali so nam priznani administrativni kader ob čedalje večjih administrativnih zahtevah po pisanju najrazličnejših poročil in statistik. Priznana amortizacija je smešno nizka in znaša le 2,5 odstotka. Kar neverjetno, če pomislite, da pri delu uporabljamo visokotehnološko opremo. V tujini se oprema amortizira že po 2 do 5 letih, mi pa bi morali z aparaturami po novem delati kar 40 let.

Investicije koncesionarji izvajamo z najemanjem kreditov pri bankah, redko z lizingom, donacij skorajda ne poznamo. Ustanovitelj (država, občine) javne zavode podpre na različne načine, tudi z »avansi« pod mizo, mimo pravil, ki veljajo za druge. Koncesionar ob negativnem izidu poslovanja ne more dobiti bančnega kredita. Za pozitivno poslovanje delamo več, se odrekamo plačilu za opravljeno delo v dobro ustanove, v kateri delamo. Večina družinskih/splošnih zdravnikov ima zato za 20 odstotkov večji obseg dela (1,2 koncesije), specialist pa tudi ne more poslovati pozitivno, če ne dela več kot obsega ena koncesija. So seveda tudi izjeme, ko nekdo opravlja dejavnost, kjer ljudje zaradi čakalnih dob in boljšega socialnega statusa posegajo po samoplačniških storitvah. Vendar je med 1.500 koncesionarji v Sloveniji le izjemoma kdo obogatel. Če pa že, je obogatel zaradi več dela, zaradi povpraševanja po določenih storitvah, ni kradel ali goljufal.

Ta čas pa je sistem vrednotenja storitev urejen celo tako, da nam ZZZS prek spleta v naš delovni računalniški program prek elektronskega sistema avtomatsko »uvozi« vrednost točke in s tem ceno našim storitvam. In to naj bi bilo dogovarjanje o cenah in kupovanje storitev, s čimer se ZZZS rad pohvali? Takšni ukrepi pojasnjujejo, da snovalci zdravstvene politike povsem zanikajo ekonomiko v zdravstvu. Ali lahko delamo s 40 let staro opremo?

Na kakšni podlagi je zdravstvena zavarovalnica to naredila?

ZZZS po uredbi vsakokratne vlade RS. Izvajalci imamo namreč sklenjeno krovno pogodbo o opravljenem obsegu storitev, v kateri so storitve vrednotene na podlagi točkovnega sistema. To tudi pomeni, da moramo preiskave in drugo opravljati kontinuirano, da zadostimo predpisani kvoti, cen za to pa ne vemo, saj jih določa vlada in niso ekonomske. Ceno izvemo vedno naknadno, ne da bi imeli na to vpliv, tudi za nazaj, kar je protizakonito. Potrebujemo ekonomski pristop k oblikovanju cen zdravstvenih storitev in ne administrativnega.

Kako potem veste, kako poslovati?

Težko. Saj to je absurd. V Sloveniji imamo namreč način financiranja, ko ne vemo, kako bomo plačani. Ob nabavah materiala in opreme pa smo izpostavljeni trgu in samo v tem delu je zdravstvo tržno. Ne moremo pa oblikovati cene storitev na podlagi ekonomskih postavk, ki smo jim izpostavljeni. Tudi tu so kršena načela pravnega reda EU.

Pričakovali bi, da ob koncu meseca zavarovalnici izstavite račun za opravljeno delo …

Problem neplačanih storitev obstaja tako pri javnih zavodih kot pri koncesionarjih. Posebej družinski zdravniki, ki sploh ne smejo imeti čakalnih dob, pacientov ne morejo zavrniti in jih poslati domov. Če naredijo 20 do 30 odstotkov več pregledov, jih ne dobijo plačanih. Zavarovalnica jim plača mesečno povprečnino. V avansu izvajalec ne more videti, kaj dejansko mu ZZZS plačuje, saj ZZZS ne izdaja pisnega obračuna in njegove specifikacije. V kvoti mesečnega avansa za laboratorijske storitve je izvajalec lahko hudo oškodovan, če za svoje bolnike naroči potrebne drage laboratorijske preiskave. Ocenjujemo, da splošni/družinski zdravniki ne dobijo plačanih okrog 20 do 30 odstotkov opravljenih pregledov.

Zakaj je tako?

Ker nimamo sprejetih normativov, koliko lahko zdravnik še naredi kakovostno. Danes mora pregledati tudi 60 do 70 bolnikov na en delovnik, če situacija to narekuje, npr. v času sezonskih prehladnih obolenj. Izvajalci smo plačani mesečno po dvanajstinah, plansko. Presežka opravljenega dela ZZZS ne plača. Če pa izvajalec programa ne dosega, mu seveda ob naslednjemu mesečnemu obračunu odtegnejo sorazmerni del sredstev.

Očitno je v slovenski zdravstveni politiki želja po socialističnem zdravstvu: najboljše le za izbrance (zdravljenje v svetovno znanih centrih), drugo in povprečno pa za ubogo »gmajno«.

Tega, da mora denar slediti pacientu, nismo najbolj razumeli, ker se nam zdi to samoumevno.

Sedanja ureditev in plačevanje zdravstva ne zagotavlja plačila po opravljenem delu. Zato lahko berete o izgubah v javnih zavodih, ker ZZZS plačuje dogovorjeni program, presežka opravljenih storitev pa ne plača.

Potrebna je sprememba, pošteno in dobro opravljenemu delu mora slediti plačilo. Danes politika obljublja vse, državljani pa čakajo v vrsti na zdravstvene storitve. Agencija za normative, standarde, kakovost in cene mora določiti, kakšen je še minimalni sprejemljiv standard storitev, materialov in cen.

Slovenski zdravstveni in zavarovalni sistem je torej anomalija. Je tako?

Zagotovo je tak, kot ga imamo, anomalija, tak je tudi način financiranja. Nedavno sem brala magistrsko delo mlade pravnice, ki je preučevala evropsko zakonodajo s področja zdravstva. V nalogi je zapisala: »Zdravstvene storitve so torej z vidika prava EU tržne, in to ne glede na to, ali se po pravu držav članic opravljajo kot javna služba ali ne, in ne glede na to, ali gre po pravu držav članic za gospodarsko ali negospodarsko (socialno) javno službo. V našem nacionalnem pravu zdravstvene storitve uvrščamo med negospodarske javne službe, kar pa z ozirom na pojasnjeno ne pomeni, da niso tržne storitve v smislu prava EU, zato se zanje uporabljajo vsa pravila o svobodi opravljanja storitev, prepovedi omejevanja konkurence, svobodi ustanavljanja in tudi prepovedi državnih pomoči. Ugotovitev, da so zdravstvene storitve z vidika prava EU tržne, ima pomembne posledice na organizacijo sistemov zdravstvenega varstva držav članic.«

Govori se o tržnih storitvah, niso v Sloveniji takšne?

Pri vsaki pogodbi sta običajno dva pogodbena partnerja, ki se natančno dogovorita o vseh postavkah nekega posla. Po zdajšnji ureditvi v Sloveniji pa izvajalci nismo parterji ZZZS in drugih dopolnilnih zavarovalnic v pravem pomenu besede. Imamo sicer sklenjene krovne pogodbe o obsegu storitev, nismo pa partnerji pri določanju cen in drugih pogodbenih elementov. Pogodbe med izvajalcem in zavarovalnico v tujini so zapisane na več deset ali sto straneh! Koncesionarji v Sloveniji pa imamo pogodbe na 2 do 3 straneh, zapisan je le obseg programa na letni ravni v točkah ali številu posegov ali operacij, urnik dela, specialisti, še količina prvih in kontrolnih pregledov (kar je prav smešno, saj ne moremo vedeti, koliko ljudi bo za neko boleznijo zbolelo v določenem letu in bodo iskali storitve pri prav določenem izvajalcu). Cene pa pozneje določa ZZZS po direktivi vlade. Nihče, ki dela kot ekonomist v gospodarstvu, ne more verjeti, da je zdravstveni sistem urejen tako, kot ta čas je.

V tem deluje tudi koncesionarstvo in predlog zakona o zdravstveni dejavnosti. Kaj se tu dogaja?

S predlogom zakona o zdravstveni dejavnosti odpirajo vrata za ukinitev koncesij, zdajšnje koncesionarje pa postavljajo v podrejen položaj. V predlogu je med drugim določilo, da bo v primeru, ko se bo za neki razpisani program prijavil javni zavod, ta imel prednost pri izbiri. Koncesionar pa bo program lahko dobil, če javni zavod ne bo imel interesa ali zmogljivosti za izvajanje. To pomeni kršenje načela konkurence. Tako kot je zdaj predlagano, je protipravno z vidika prava EU. Kršena so načela konkurence. Osnutek sprememb se valja po predalih ministrstva že od leta 2009, 2013 ga je takratni minister želel poslati v poslanske klopi, pa ga je nato zaradi hudih nasprotovanj medicinske stroke umaknil. Zdajšnje vodstvo ministrstva za zdravje pa želi z glavo skozi zid. Očitno je v slovenski zdravstveni politiki želja po socialističnem zdravstvu: najboljše le za izbrance (zdravljenje v svetovno znanih centrih), drugo in povprečno pa za ubogo »gmajno«.

V EU smo že 12 let, zakonodaja še ni usklajena, na vidiku so nove kršitve. Kako je to mogoče?

Dejstvo je, da zakonodaje nismo uskladili. O košarici pravic je bilo prvič zapisano več v evropski direktivi (to je dokument o čezmejnem pretoku blaga in storitev), sprejeti leta 2011. V njej piše, da mora vsaka država opredeliti, kaj je košarica pravic, in o tem se od takrat tudi pogovarjamo. Ustanovljenih je več delovnih skupin (tri ali štiri), več je tudi delovnih skupin na temo reforme zdravstva. Nihče pa ne omenja tega, na kar opozarjajo nekateri pravniki. Način financiranja javnih zavodov pogosto pomeni tudi protipravno državno pomoč. Zato je bila junija letos Evropski komisiji podana prijava.

Je še kaj, o čemer v javnosti premalo vemo?

Na spletnih straneh Evropske komisije smo našli dokument, iz katerega je razvidno, da slovensko ministrstvo za finance v Bruselj pošilja lažna poročila. Med drugim je v poročilu finančnega ministrstva v letu 2014 navedeno, da država Slovenija koncesionarjem pri ceni zdravstvene storitve priznava višjo stopnjo amortizacije kot protiutež temu, da država skrbi za infrastrukturo javnih zavodov, katerih ustanoviteljica je. Navedba o višji stopnji amortizacije koncesionarjem je čista laž. Si lahko predstavljate? In nihče v Sloveniji tega ne preganja, papir prenese vse. Tudi v slovenskem zdravstvu velja star slovenski rek: Če ni tožnika, ni sodnika.